薄毛分析アンケート

育毛しているのに薄くなってきたかた、失敗したくないかた、薄毛・若ハゲの原因をきっちり調べたいかた、
髪の進行度や将来を知りたいかたは、下記の質問内容をコピー&ペーストしてこちらまでお送りください。
あなたにひつような手当や注意事項をメールでお知らせします。


お名前   

電子メール     

年齢    

抜け毛の数 

進行状態  

皮脂の分泌度  

シャンプーの回数  

いま使っているヘア製品
  シャンプー  リンス  トリートメント  頭皮クレンジング  育毛剤  
  オイル     ムース   整髪料        カラー    パーマ

両親とその兄弟に薄い人がいるか   

体質=本人または親族に下記のアレルギー体質者がいるか。

  アトピー  ぜんそく  鼻炎  化粧品かぶれ  かぶれ  
            日光湿疹  アレルギーなし

現在の状態や訴えたいこと (できるだけ詳しく)